无精子症占男性不育症致病因素的5％-20％。近年来，随着男性生殖研究的进展，我们对阻塞性和非阻塞性无精子症的病因和治疗有了新的认识。本文介绍了无精子症的诊断和治疗现状和进展。

　1　无精症的定义

无精子症是指离心后精液中没有精子。无精子症可分为阻塞性无精子症（OA）和非梗阻性无精子症（NOA）。 OA患者的睾丸生精功能正常，由于睾丸远端排出阻塞，精子无法排出。 NOA患者的睾丸精子发生不会产生精子。虽然目前有精子提取技术（TESE）和卵胞浆内单精子注射（ICSI），但OA和NOA患者的治疗和预后有显着差异。 OA患者精子提取成功率明显高于NOA患者，OA和NOA的遗传背景不同。 NOA患者基因缺失的概率较高[1]。李培勇，厦门大学附属第一医院男科，

　2　无精症的诊断

无精子症患者的检查主要包括三个方面。详细的病史，体格检查和实验室检查。

2.1详细病史详细病史，了解患者过去的生殖史，性成熟和先天性疾病史，有助于确定诊断和寻找潜在的致病因素，并有助于确定患者是否为OA或NOA。例如，嗅觉丧失或视力不平衡的病史表明患者可能有垂体病变;附睾炎史，腹股沟或阴囊手术史，提示OA的可能性更大;隐睾症或精索扭转病史，化疗史，提示NOA更可能;另外，一些药物也可引起无精子症，包括酒精，烷化剂，别嘌呤醇，合成代谢类固醇，西咪替丁，可卡因，秋水仙碱，庆大霉素，新的，呋喃妥因，螺内酯，水杨酸偶氮磺酰胺，四环素等。

2.2体格检查体格检查在寻找无精子症的潜在致病因素中起着重要作用。通过对患者全身的检查，您可以了解患者的激素水平，既往手术史，以及是否存在睾丸体积减少，睾丸肿块，附睾硬结，输精管和精索静脉曲张等异常。通过肛门检查，您可以了解前列腺和精囊的状况。

2.3实验室检查

2.3.1精液检查精液检查的结果是无精子症诊断的依据。通常，在禁欲2-3天后收集2份精液样本。精液量也很重要（正常> 1.5mL）。在临床检查中，精液量少的主要原因是精液采集不完整。因此，通常需要收集2个样本。

2.3.2内分泌检查对于无精子症患者，应首先检查血清FSH和T.如果这两个值是正常的，则不需要进一步的内分泌检查。如果T的值低于正常水平，则应进行LH和催乳素的检查。目前，有学者认为抑制素B是由睾丸支持细胞产生的，它可以直接反映睾丸的生精功能而不是FSH。因此，抑制素B也应该是男性不育患者的常规检查。

2.3.3遗传学检查1996年，Van Assche等[2]报道了13.7％的无精子症患者的染色体异常。从那时起，研究人员开始对无精子症患者进行染色体检查。基因检测的目的是两个:首先，它可以诊断一些遗传性疾病，如Klinefelter综合征，染色体易位，反转突变等。其次，一些不孕症患者可以通过TESE和ICSI恢复生育能力。如果患者具有染色体异常，则异常可以传递给下一代。这些患者必须在治疗前接受基因检测和咨询。近年来，NOA的遗传研究取得了很大进展。 1976年，Tiepolo和Zuffardi发现无精子症患者Y染色体长臂远端部分缺失。据推测，在Y染色体长臂的远端有一个控制精子发生的基因。他们将该地区称为“无精子症因子”（AZF）。 1988年，Andersson等人。推测AZF可能位于Y染色体的第六区域。 Vogt等人后来将区域图划分为25个子区域（D1 D25），并将AZF划分为三个区域，没有重叠，AZFa和AZFb。而AZFc，地图将AZFa区域设置为D3 D6，将AZFb区域设置为D13 D16，将AZFc区域设置为D20 D22 [3]。 1999年，Kent First等人。提出了AZFb和AZFc之间的AZFd区。随着分子生物学技术的快速发展，Y染色体特异性序列标签位点（STS）引物可用于PCR扩增，以检测在光学显微镜下无法解析的Y染色体微缺失。

结果发现，非梗阻性无精子症或严重少精子症患者在Y染色体的AZF区域有微缺失，证实AZF基因缺失是导致精子发生障碍的原因。 AZF区域的微缺失可能与某些病毒感染引起的遗传重组有关。 AZFc区域的微缺失更常见，而AZFa和AZFb区域则不常见。最近，已发现AZF的缺失与睾丸精子发生的组织学表现有一定的关系。 AZFa缺乏主要由细胞综合征支持，AZFb缺失以精子发生为特征，AZFc缺失可具有多种表现。细胞综合征接近正常的精子发生。因此，认为基因检测的微缺失有助于判断预后。如果微缺失导致所有AZFb区域的丢失，则在睾丸中发现精子的概率几乎为零。此类患者应放弃ICSI治疗，避免ICSI的出现。在女性超数排卵后，无法找到其丈夫可用于ICSI的精子，并且可以避免重复的睾丸穿刺或活组织检查。先天性双侧输精管（CBAVD）引起的不孕症占男性不育的2％左右。该研究发现CBAVD与囊性纤维化（CF）有关，超过70％的CBAVD患者在CF跨膜调节基因（CFTR）中至少有一个突变。其他研究报道，一些先天性单侧输精管（CUAVD）患者也与CFTR基因突变有关。因此

CBAVD和CUAVD患者应进行基因检测，以确定CFTR是否存在突变。

2.3.4睾丸活检睾丸活检可以帮助区分OA和NOA，以及睾丸的一些潜在病变，如间质生殖细胞肿瘤，Frank精原细胞瘤。睾丸活检有两种主要方法：阴囊切口活检和针吸活检.两者各有利弊。前者对睾丸有很大的损伤，但它可以获得更大量的组织，这有利于做出正确的病理诊断。后者易于操作并且对睾丸的损伤很小，但获得的组织较少并且可能影响诊断。一些研究人员发现，28％的双侧睾丸活检患者双侧睾丸结果不一致。因此，如果条件允许，应尽可能在两侧对睾丸活检进行取样，以避免错误。

    3　无精症的治疗

3.1内分泌异常无精子症无精子症中最常见的激素缺乏症是促性腺激素性性腺功能减退症。这些患者在排除垂体中的占位性病变后，通过补充促性腺激素释放激素可以刺激生精功能。复苏。大多数其他内分泌异常无精子症患者尚不清楚。最常见的内分泌异常是FSH升高和睾丸生精功能障碍引起的他汀类药物B降低。对于此类患者，只能通过TESE/ICSI技术进行下一代治疗。

3.2阻塞性无精子症

3.2.1输精管和附睾梗阻在大多数情况下，梗阻性无精子症可通过显微外科手术治愈。经尿道梗阻对于输精管吻合术（VV）是可行的。输精管再通率为75％-93％，产妇妊娠率为46％-82％。 1995年，Sabanegh等[4]成功地将一个正常输精管与对侧正常睾丸相匹配，并获得正常射精。附睾梗阻，可行输精管附睾吻合术（VE）。在VE之前，应该进行输精管以确定输精管的通畅性。血管造影应在做出决定后进行。如果在没有手术的情况下进行血管造影，将创建新的阻塞部位。可以从开放式血管造影术或穿刺血管造影术中选择对比度模式。 VE最常见的手术是端侧吻合术。最近，开发了一种新型VE，即附睾管缝合线。手术需要在附睾远端切开前缝合缝合，这样可以减少术后精液外渗的发生。该程序可以缩短恢复和再通的时间。 VE的技术要求高于VV，成功率较低。再通率为67％-85％，孕产妇妊娠率为27％-49％。

3.2.2射精管阻塞射精管梗阻的原因包括创伤，感染，先天性闭锁或狭窄，囊肿，缪勒管和沃尔夫管囊肿。传统射精管阻塞检查，一般采用输精管。较新的成像方法包括经直肠或会阴精囊血管造影，与传统的检查方法相比，可降低输精管梗阻的风险。现在，随着技术的进步，使用经直肠B超检查，直肠内MRI检查也可以确认射精管梗阻。精囊的最大直径超过1.5cm，表明存在射精管阻塞。治疗射精管梗阻，传统方法是经尿道射精切除术（TURED）。 TURED后射精管的再通率为50％，配偶的怀孕率为25％。主要并发症是尿液回流至射精管引起的症状，其他并发症包括直肠和尿道外括约肌损伤。目前，较新的治疗方法是在进行囊泡血管造影术的同时进行球囊血管成形术。

3.2.3 CBAVD对于CBAVD和其他一些输精管和射精管的患者，ICSI治疗是可行的。 ICSI治疗阻塞性无精子症患者后，产妇妊娠率为17％-56％。在精子采集之前，配偶双方应检查CF突变。有很多方法可以收集精子，你可以收集睾丸精子或附睾精子，这可以通过开放式活检或经皮穿刺进行。冷冻保存睾丸和附睾精子后，也可用于ICSI治疗，治疗后的妊娠率与未冷冻精子的妊娠率无明显差异。

3.3非梗阻性无精子症

3.3.1 TESE/ICSI治疗1993年，Schoysman等[5]报道了第一例接受ICSI的阻塞性无精子症患者的成功。从那时起，TESE/ICSI已被广泛用于治疗NOA和其他严重的男性不育症。 TESE是指通过开放式方法，经皮穿刺或经皮穿刺从睾丸组织中提取精子。据报道，77％的病例可以成功收集精子。 TESE成功的最佳基础是早期进行的睾丸活检。活组织检查之间的间隔优选大于6个月。目前，有两种TESE方法，成功率较高，为:一种是在TESE之前绘制睾丸穿刺和抽吸图以确定睾丸组织的哪些部分是活跃的，并且这些部分是TESE采样点。成功率达到95％;另一个是开放手术。在显微镜下，精子发生在扩张的小管中相对活跃，并且生精小管中的精子发生相对停滞。取样时，尽量采取组织扩张，这样可以减少睾丸的损伤，提高TESE的成功率。该研究报告TESE/ICSI治疗后每个周期的临床妊娠率为11％-49％。具有冷冻精子的TEES/ICSI在每个周期的临床妊娠率方面没有显着差异。

3.3.2圆形精子细胞和伸长的精子细胞注射对于一些无法收集成熟精子的无精子症患者，精子前体细胞（圆形精子细胞和细长精子细胞）也可用于ICSI治疗。 1994年，Ogura等人首先使用圆形精子细胞作为小鼠的配子，显微注射到卵子的细胞质中以获得怀孕并生下后代。 1995年，Vanderzwalmen等人首次观察到将人类圆形精子细胞注入卵子（ROSI）后受精和早期卵裂的发生。 Fishel等[6]报道了1995年第一次通过人类精子细胞微量受精技术获得的妊娠，他们采用长精子细胞注射（ELSI）技术并最终生下了一个健康的女婴。同年，Tesarik等报道，在注射从无精子症患者精液中获取的圆形精子细胞后，出生了两个正常婴儿。这是第一个成功的ROSI。从那时起，许多国家和地区都开展了这项技术，有的已经成功报道，但经过多年的临床实践，人们很快发现，精子细胞微施肥技术的受精率远远低于ICSI，特别是ROSI，较低。因此，大多数学者认为ROSI和ELSI仍处于试验阶段。虽然在无精子症的诊断和治疗方面取得了很大进展，但目前辅助生殖技术的成功率并不十分理想，患者的费用过高，因此很多患者仍无法生育。随着科学技术的进步，我相信这个问题将会得到解决。